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| DRAYDENT | |
Le traitement des maladies parodontales a longtemps eu pour objectif essentiel l’élimination chirurgicale des poches. Depuis peu, la mise en évidence des
Germes anaérobies spécifiques à l’origine de la maladie conduit à privilégier une thérapeutique étiologique visant à éliminer les bactéries pathogènes.
Dans cette optique les antibiotiques apparaissent parfois comme un complément non négligeable au débridement mécanique.
2/ Définition de la maladie parodontale :
La maladie parodontale est définie comme étant une atteinte qui peut toucher soit :
1. Les tissus superficiels du parodonte (gencive) et on parle alors de gingivite caractérisée par la formation d’une fausse poche parodontale (approfondissement du sillon gingivo-dentaire par augmentation du volume de la gencive libre sans migration de l’attache épithéliale.
2. Ou bien des tissus profonds (parodonte) et parlera alors dans ce cas d’une parodontite qui est caractérisée par la formation d’une vraie poche parodontale (approfondissement du sillon gingivo-dentaire par migration de l’attache épithéliale).
3/ La poche parodontale :
1. Composition
· La poche parodontale est composée de deux parois et d’un fond.
La paroi dure :
Représenté par le cément radiculaire infiltré par les produits bactériens.
La paroi molle :
Paroi gingivale composée d’un tissu de degrés divers de dégénérescence recouvert d’un épithélium pressentant des transformations dégénératives ou prolifératives très frappante.
Le fond de la poche :
Représenté par la partie la plus coronaire de l’attache épithéliale.
2. Le contenu
· La poche parodontale renferme une flore anaérobie extrêmement riche, entre 200 et 300 espèces à l’état quiescent.
· En phase d’activité de la maladie parodontale il y a une augmentation quantitative des germes mais heureusement non qualitative ; C’est ainsi que l’on n’est parvenu à identifier une quinzaine de pathogènes qui apparaissent d’avantages impliqués que d’autres dans des parodontopathies destructrices.
4/ La place des tests biologiques dans le diagnostic:
Lors d’une consultation initiale, le praticien peut être en difficulté de poser un diagnostic selon des paramètres classique d’age, de sondage, de perte d’attache, d’accumulation des dépôts et de lyse osseuse à la radiographie. Face à ces situations une évaluation biologique de la relation hote-bactérie serait bien utile pour apprécier le risque d’aggravation parodontale ou de potentiel de guérison.
· La pratique de ces examens biologiques se fait essentiellement face aux parodontites les plus agressives ; malgré la thérapeutique initiale (détartrage, surfaçage, contrôle de plaque…) il y a toujours une migration de l’attache épithéliale ainsi qu’une destruction de l’os alvéolaire.
· L’intérêt majeur de ces examens est de pouvoir établir :
- Un diagnostic par la mise en évidence des germes présents dans l’échantillon de plaque prélevée.
- Un pronostic.
- L’indication de l’antibiothérapie avec le choix de la molécule la ou les plus appropriées.
Il existe un certain nombre de technique d’identification microbienne qui se font à partie d’un prélèvement.
Le prélèvement :
- Se fait à l’aide d’une pointe en papier stérile.
- Après suppression de la plaque et du tartre supragingival autour des sites à prélever (le sainement au sondage, très fréquent lors du prélèvement n’est pas une problématique), La pointe est alors introduite au niveau de la poche la plus profonde de chaque cadrant.
- L’imprégnation du papier se fait durant 15 secondes environ.
- La pointe est rapidement placée dans un tube contenant un milieu de transport.
1/ Microscopie à fond noir ou à contraste de phase :
· Simple et facile à pratiquer toutefois il ne permet pas de poser ni un diagnostic ni même le choix d’un traitement.
· Il est plus utilisé dans le cadre de motiver son patient en lui montrant sous le microscope de quoi est constituée la plaque bactérienne prélevée au niveau de sa cavité buccale.
2/ L a culture bactérienne et l’antibiogramme :
· La culture bactérienne en anaérobiose constitue l’examen de référence.
· Consiste à prélever de la plaque en sous gingivale à l’aide d’une curette stérile puis de l’ensemencer dans un milieu de culture sélectif suivie d’une mise en culture et isolement du ou des germes.
· Par la suite l’antibiogramme sera pratiqué afin de déterminer la sensibilité bactérienne pour différentes molécules d’antibiotiques, elle permet également de mettre en évidence la présence de mutant ou d’une résistance inductible ou d’apprécier l’intérêt d’une association de deux antibiotiques.
3/ Les tests immunologiques :
· La mise en évidence des germes se base sur la spécificité antigène anticorps.
· Toutefois ce type d’examen reste peu sensible et très difficile à mettre en œuvre c’est pour cela qu’il n’est plus utilisé.
4/ Les tests enzymatiques :
· Consiste à reconnaître les enzymes spécifiques par la réaction enzyme-substrat, Réaction colorée.
5/ La méthode PCR : « Réaction polymérase en chaîne »
· Est très sensible, permet la synthèse de milliers de copies d’une séquence d’ADN spécifique.
6/ Les tests à ADN :
· La biologie moléculaire a permis la mise au point de techniques permettant d’identifier certaines bactéries prédéterminées par la connaissance de certains de leurs gênes.
· Des sondes (fragments d’ADN) sont fabriquées de manières à pouvoir s’hybrider spécifiquement avec une séquence nucléotidique de la bactérie porteuse de ce génome.
· Les avantages de cette technique sont :
- La spécificité du génome bactérien.
- La sensibilité de la sonde pour détecter sa cible.
- La rapidité des résultats.
- Les germes ne doivent pas être nécessairement vivants.
· Les inconvénients de cette technique sont :
- L’antibiogramme ne peut être étudié.
- Des réactions croisées peuvent se produire.
- Semi quantitative (ne permet pas de dire combien de bactéries données sont présentes dans l’échantillon).
- Seules les bactéries dont la sonde est fabriquée peuvent être identifiées.
5/ Définition des antibiotiques :
C’est toute molécule ou substance ayant une activité antibactérienne qui peut être soit bactériostatique ou bien bactéricide.
· Bactériostatique dans le sens ou l’antibiotique inhibe ou ralentit la croissance de la bactérie sans pour autant la détruire, elle repose sur les défenses naturelles de l’organisme pour en venir à bout.
· Bactéricide à l’inverse de l’effet bactériostatique l’antibiotique arrive à tuer de lui-même la bactérie.
On distingue également la notion de spectre d’action qui est définie par la liste la plus complète possible de toutes les bactéries pouvant être inhibées ou détruites par un antibiotique donné.
6/ Classification des antibiotiques :
6-1/ Les B lactamines :
· Les Bétalactamines ont une action bactéricide en agissant au niveau de la membrane bactérienne, en effet en se liant à des enzymes commandant la synthèse des peptidoglycanes (constituant essentiel de la paroi bactérienne), elles perturbent cette synthèse avec pour résultat des bactéries déficientes du fait de leur paroi altérée.
· Se composent de deux groupes : les pénicillines et les céphalosporines.
a-1/ Les pénicillines :
· Se divisent en deux groupes :
- Les pénicillines à spectre étroit représentées par :
Les pénicillines du groupe G, V, et M (Oxacilline).
- Les pénicillines à spectre large représentées par
L’ampicilline.
L’amoxicilline.
L’augmentin (c’est de l’amoxicilline plus de l’acide clavulanique).
NB :
· Il se peut que les bactéries développent une résistance aux B lactamines en produisant de la B lactamase, pour palier à ce problème l’augmentin sera prescris, puisque l’acide clavulanique additionné à l’amoxicilline est un anti-B lactamase.
a-2/ La céphalosporine :
-De 1er, 2ème et 3éme génération, très actif sur les germes de la flore buccale mais ils sont laissés pour des pathologies beaucoup plus importantes.
6-2/ Les cyclines :
- Les cyclines sont bactériostatique et agissent en altérant la synthèse protéique par inhibition de la fixation sur le ribosome du complexe acide aminé-ARN de transfert.
- Elles ont un spectre large et furent très prescrites d’où de nombreuses résistances développées ; parmi elles
La Tétracycline – La Doxycycline – La minocycline
- Ne doivent pas être administrés chez la femme enceinte et l’enfant sous pêne d’engendrent des dyschromies dentaires irréversibles et disgracieuses.
- Les cyclines présentent en plus de leur propriété anti-bactérienne d’autres propriétés non négligeable, parmi-elles :
1. Inhibition des collagénases bactériennes.
2. Action anti-inflammatoire.
3. Inhibition de la résorption osseuse.
4. Stimulation de l’adhérence des fibroblastes sur la surface radiculaire.
6-3/ Les macrolides :
· Se divisent en deux groupes :
1/ Les macrolides vrais :
- Ont un effet bactériostatique en inhibant la synthèse protéique en se fixant sur la sous unité 50s du ribosome bactérien avec un spectre large.
- Contrairement aux B lactamines les macrolides vrais agissent en milieu alcalin.
- Selon le nombre d’atomes de carbone on distingue :
L’érythromycine – La spiramycine (Rovamycine) – josamycine (Josacyne).
« C14 » « C16 »
- Les macrolides en « C14 » sont dotés d’effets secondaires au niveau du tube digestif car en stimulant la contraction des muscles lisses on favorise les nausées et les vomissements toutefois les macrolides en « C16 » ne souffrent pas de ces problèmes là.
2/ Les macrolides apparentés :
- Ils sont bactéricides et leur spectre est étroit ; On distingue :
1. Les lincosamides :
Qui regroupent La Lincomycine et la Clindamycine actifs sur les germes anaérobies.
1. Les synergistines :
Représentés par la Pristinamycine (Pyostacine) et la Virginamycine actifs sur la plupart des staphylocoques et les germes anaérobies.
- Les macrolides apparentés présentent l’avantage d’avoir une bonne concentration osseuse et d’une action sur les germes anaérobies, mais ils sont dotés d’effets indésirables au niveau de l’écosystème (troubles digestifs, glossites et stomatites).
6-4/ Les dérivés imidazolés :
Métronidazole (Flagyl)
- Sont bactéricides à spectre étroit, actifs sur les souches anaérobies (bacteroides, PG, Spirochètes) sans induire de résistances.
- Comme ils sont inactifs sur les germes aérobies, ils doivent dans notre spécialité être utilisés en associé avec d’autres familles d’antibiotiques.
Exp. Flagyl + Rovamycine = Rodogyl ou Flagyl + amoxicilline .
6-5/ Les aminosides :
Elles regrouprent :
La Gentamycine – La Kanamycine – La Strptomycine.
6-6/ Les phénicoles :
A savoir
Le chloramphénicol.
6-7 / Les sulfamides :
La sulfadiazine.
6-8/ Les polypeptides :
La vancomycine.
6-9 / Les quinolones, fluorquinolones :
Oflaxacine.
7/ Les antibiotiques les plus utilisés en parodontologie :
· Il faut savoir qu’en parodontologie quatre familles d’antibiotiques sont principalement utilisées soit seul ou en association.
1. Les B lactamines :
- Antibiotique bactéricide à large spectre.
- Agissent en milieu acide essentiellement sur les cocci Gram + et Gram -, les anaérobies Gram + et les spirochètes.
- Parmi elles : Les pénicillines à spectre élargi représentées par
L’ampicilline – L’amoxicilline – L’augmentin.
- Actif sur les :
Prevotella intermedia.
Porphyromonas gingivalis.
B forsytus.
- Leurs prescriptions s’heurtent a des problèmes de résistance à cause des bactéries Gram- capables de produire de la B lactamase, ce qui limite son utilisation en monothérapie.
2. Les cyclines :
- Antibiotique bactériostatique à spectre très large.
- Actif sur le : Actinibacillus actinomycetemcomitans.
Prevotella intermedia.
Porphyromonas gingivalis.
- Ont une bonne diffusion tissulaire. (La Doxycycline peut être prescrite à l’insuffisant rénal)
3. La métronidazole :
- Est la molécule de choix, bactéricide à spectre étroit.
- Il est très actif sur les germes anaérobies tel que :
Les Bactéroides.
Les porphyromonas gingivalis.
Les spirochètes.
4. Les macrolides :
- Antibiotique bactériostatique.
- Actif essentiellement sur :
Les porphyromonas gingivalis.
Les prevottela intermedia.
8 – Quel antibiotique pour quelle maladie parodontale ?
· Le choix de l’antibiotique se fera en se basant sur :
1. Le type de lésion (GUN, PUN, PJ, PPR, PPP, suppuration…).
2. L’espèce bactérienne concernée (mise en évidence par les tests biologiques)
3. Les caractéristiques pharmacologiques propres à chaque antibiotique à savoir : son spectre d’action, sa diffusion et sa disponibilité.
· La prescription d’une antibiothérapie se fait pour irradiquer les germes présents au niveau des parois molles des poches dont l’élimination ne peut se faire à l’aide d’une curette d’une part, et d’autre part, en raison de la spécificité bactérienne rencontrée dans les parodontites agressives.
1/ Par voie générale :
· Ne se conçoit qu’en complément d’un débridement mécanique (détartrage, surfaçage, post chirurgical).
· Les associations, ont pour objectifs :
1. D’élargir le spectre antimicrobien de chaque molécule.
2. Prescrire des doses plus faibles de chaque antibiotique.
3. Profiter de la synergie qui en découle.
2/ La voie locale :
2-a / Procédé à libération rapide « irrigation » :
1/ Définition :
C’est un acte qui vise à introduire à l’aide d’une seringue ou d’un hydropulseur une solution d’antibiotique pour la désinfection, la stérilisation et l’oxygénation des poches parodontales afin de stabiliser l’évolution de la maladie parodontale.
2 / Objectifs de ce procédé :
1. Contrôle de la plaque bactérienne et perturbation de la flore sous gingivale.
2. Aseptise et oxygénation des poches.
3. Lavage des poches donc désinféction ou stérilisation.
4. Stabilisation de la lyse osseuse.
5. Eviter la réinfection
3/ Indication :
Il est à noter que l’utilisation de ces molécules en première intention au cours de la thérapeutique initiale n’a pas lieu d’être.
1. Se fait après drainage d’un abcès parodontal.
2. Face à toutes les parodontites agressives (PJ localisée, généralisée, PPR, PPP).
3. Sur des sites devant recevoir une thérapeutique de régénération.
4. Les lésions inter radiculaires.
4/ Produits utilisés :
Essentiellement deus molécules :
1. La tétracycline
- Qui par ses propriétés de mordançage de la surface radiculaire permet d’obtenir une réattache fibrillaire.
- Utilisée dans le cadre de la thérapeutique corrective non chirurgicale devant un parodontite juvénile localisée ; Une irrigation trois fois par semaine pendant trois semaines.
2. La métronidazole
- Utilisée face à :
Une Parodontite à progression rapide.
Une parodontite juvénile généralisée.
Une parodontite pré-pubertaire.
- Une irrigation trois par semaine pendant trois semaines.
Le protocole opératoire est simple, à l’aide d’une seringue jetable à embout plastique remplie du produit à irriguer, Elle est introduite jusqu’au fond de la poche ou le produit sera injecté jusqu’à débordement.
2-b / Procédé à libération lente :
1/ Objectifs :
L’objectif majeur de l’antibiothérapie par voie locale dans le traitement de la maladie parodontale est d’établir un réservoir antibactérien in-situ à une concentration suffisante et suffisamment longtemps pour éliminer la flore pardontopathogène.
Pour ce faire :
- Le support utilisé doit permettre une libération prolongée tout en ce maintenant à une concentration supérieure à la concentration minimale inhibitrice (CMI).
- Il doit également être de préférence biodégradable pour ne pas interférer avec la cicatrisation des tissus parodontaux qui ne nécessite donc pas d’intervention de dépose, et qui relargue régulièrement l’antibiotique en quantités suffisantes.
- D’applications simples et rétentif à la poche.
L’avantage de ce procédé se manifeste par le faite que les effets secondaires sont limités, car l’antibiotique ne passe pas dans la circulation générale en plus le principe actif au niveau du site infectieux est présent en quantité importante.
Le traitement dure deux semaines.
2/ Les produits utilisés :
De nombreux supports ont été testés depuis une quinzaine d’années, la plupart destinés à la libération de la tétracycline ou du métronidazole.
A ce jour aucun produit ne répond encore complètement aux spécifications requises (efficacité, durée d’application, absence d’interférence avec la cicatrisation, facilité d’utilisation).
1. Le gel de métronidazole « ELYZOL » à 25%
- La métronidazole au spectre d’action étroit et limité sur les spirochètes et les germes anaérobies permet de ménager la flore saprophyte.
- Se présente sous la forme d’un gel qui quand il est appliqué libère lentement du métronidazole à 25% durant 36 heures, il sera renouvelé huit jours après la première application.
- Le traitement n’est entrepris qu’après l’obtention d’une motivation du patient et élimination complète du biofilm et du tartre.
1. Le métrogène : à 5%
- Se présente sous forme de membrane collagénique qui permet une délivrance médicamenteuse durant un temps suffisamment long.
2. Le gel de minocyclines « Dentomycine »
- C’est un gel dosé à 2% de principe actif, conditionné dans une seringue jetable avec un embout en plastique mousse introduit au fond de la poche injecté jusqu’à débordement du produit.
- Il présente les mêmes caractéristiques que le gel de métronidazole à savoir une libération prolongée et une concentration importante qui décroît au bout de 24 heures.
- L’application se fait en quatre fois espacée de 14 jours.
3. Les fibres de tétracyclines « ACTISIT »
- Au départ elle se présentée sous la forme de fibres creuses mais ils ont remarqués que son efficacité n’été que de 24 heures, alors un nouveau support de seconde génération a été développé (EVA) contenant des cristaux d’hydrochloride de tétracycline.
- C’est fibres re-larguent une concentration suffisante pendant 9 jours, elles ont une action sur les paramètres cliniques et microbiologiques équivalente au détartrage surfaçage et peuvent améliorer les résultats lorsqu’elles sont combinées au traitement conventionnel, leur principal inconvénient est le temps de mise en place qui est plus important que pour les gels. 2/ La voie mixte :
o C’est la combinaison de l’antibiothérapie par voie générale locale ce qui permet de potentialiser leur action.
9- La place des antibiotiques dans le plan de traitement :
1/ En urgence :
· Face à des suppurations, une antibiothérapie est de règle.
· Prescrire en association : Spiramycine + Métronidazole = OROGYL (Rodogyl)
· Posologie : trois comprimés par jour pendant dix jours (matin, midi et soir).
2/ Thérapeutique initiale :
· Au cours de la thérapeutique initiale, le clinicien peut avoir recours à une antibioprophylaxie afin de prévenir le risque infectieux qui pourrait survenir chez des malades présentant une tare générale :
- Chez un cardiopathe présentant un haut risque ou à risque infectieux.
- Chez un diabétique.
- Chez un néphropathe.
- Chez un irrdadié.
· Cette antibioprophylaxie sera instaurée avant tout acte sanglant (exp. le détartrage).
-Chez un cardiopathe :
En absence d’allergie au B lactamines, on prescrit 3 g d’amoxicilline par voie orale, 1 heure avant l’acte soit 75mg/Kg chez l’enfant et cas d’allergie on prescrit soit la Clindamycine 600mg (50mg/Kg chez l’enfant) soit la pristinamycine 1g (25mg/Kg chez l’enfant) par voie orale, 1 heure avant l’acte.
-Chez un néphropathe:
On prescrit la Rovamycine 3M, ½ heure avant l’acte renouvelée 6 heures après puis pendant une semaine 2 fois/jour.
-Chez un irradié : on prescrit soit
Lincocine 600mg (Inj), ½ heure avant l’acte renouvelée 6 heures après, puis pendant une semaine 2 inj/jour.
Peni G 1M (inj) + gentamycine 80mg, ½ avant l’acte, renouvelé 6 heures après, puis même protocole pendant une semaine (Peni G).
3/ Phase corrective :
A/ phase non chirurgicale :
· Dans le cadre des maladies parodontales agressives, une antibiothérapie sera prescrite par voie générale (en monothérapie ou en association) et locale.
1. Par voie générale
En monothérapie
· Les cyclines :
- Indiquées dans le cas parodontite juvénile localisée.
- Posologie :
Tétracycline 250 mg : 1g/j pendant 2à3 semaines, 1/2h avant les repas.
Doxycycline 100mg : 2cp/j pendant 2j puis 1cp/j pendant 12j.
(PJ localisée).
· Le métronidazole : Flagyl
- Indiqué dans le cas de gingivite ulcéro-nécrotique et de parodontite ulcéro-nécrotique.
- Posologie :
Flagyl à 250mg : 3cp/j pendant 7à10 jours.
· Les B lactamines :
- L’amoxicilline seule peut être indiquée devant une parodontite juvénile généralisée ou bien devant une parodontite à progression rapide mais avec des signes inflammatoires relativement discrets.
- Posologie : 2cp, 3 fois par jour
- En cas d’allergies aux B lactamines, préférer les macrolides.
· Les macrolides :
- Peu utilisé en monthérapie.
En association
Le but des associations est de potentialiser l’effet de chaque antibiotique pris séparément.
· L’augmentin :
- Indiqué dans le cas de la parodontite réfractaire.
- Posologie :
Augumentin à 250mg : toutes les 8h pendant 10j.
· Amoxicilline + Métronidazole
- Indiqué dans le cas de PJG, PPR.
- Posologie :
L’amoxicilline à 500mg
Le métronidazole à 250mg
· La spiramycine + le métronidazole (Orogyl)
- Indiqué dans le cas de suppuration (abcès parodontal).
- Posologie :
Orogyl 3cp/j pendant 10j.
2. Par voie locale
1. La tétracycline :
- Indiquée dans le cas de PJ localisée.
- Posologie :
Une irrigation 3 fois par semaine pendant 3 semaines.
2. Le métronidazole :
- Indiqué dans le cas de PPR, PPP, PJ généralisé.
- Posologie :
Une irrigation 3 fois par semaine pendant 3 semaines.
B/ phase chirurgicale :
o Après chirurgie parodontale afin d’éviter tout risque de surinfection, en particulier après une chirurgie osseuse. 4/ Maintenance :
· La maintenance est certainement la phase la plus longue du traitement. Il s’agit d’une attitude de prévention commune au praticien et au patient.
· Au cours de la maintenance il est important de faire la différence entre un site quiescent pour lequel seul un contrôle de plaque et un détartrage sont nécessaires et un site en activité qui nécessite un traitement spécifique sous contrôle microbiologique (la récidive).
· L’antibiothérapie en parodontologie intervient dans le cadre de l’éradication de pathogènes vrais ou dans le contrôle de la flore déstabilisée, dans les formes les plus agressives de parodontites. L’antibiothérapie constitue un des éléments du traitement de 10% des parodontopathies en complément du traitement mécanique, de l’utilisation des antiseptiques et de la maîtrise de la plaque.
11/ Bibliographie :
· La prescription en odontologie.
· Les thérapeutiques parodontales et implantaires.
· Parodontologie du Diagnostic à la Pratique.
· EMC, Odontologie tome 4; Traitement médicamenteux en parodontologie.
· Le traitement parodontal; Questions et réponses.
· La parodontologie de A à Z.
